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    西宁大通代开医院休学病例证明,代开三甲医院病假条

    2024-11-14 06:23:01 166次浏览
    价 格:面议

    现病史:现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及近复发的情况。(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

    既往史:既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。(3)有无预防接种、外伤、手术史,以及、食物和其他接触物过敏史等 .

    婚姻、月经及生育史:(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:初潮年龄 行经期(天)/月经周期(天) 末次月经时间(或绝经年龄)经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。

    入院记录的要求及内容。

    (一)患者一般情况内容包括姓名,性别,年龄,民族,婚姻状况,出生地,职业,入院日起,记录日期,病史陈述者。

    (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

    (三)现病史是指本次疾病的发生,演变,诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况,主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后诊疗经过及结果,睡眠,饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系,但仍需的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

    (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况,疾病史,传染史,预防接种史,手术外伤史,输血史,过敏史等。

    (五)个人史,婚姻史,女性患者的月经史,家族史,生育史。

    (六)体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温,脉搏,呼吸,血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(干、皮等),直肠、肛门,外生殖器、脊柱,四肢,神经系统等。

    (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

    (八)辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如需在其它医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。

    (九)初步诊断是指经医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。

    (十)书写入院记录的医师签名。

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