专家姓名: 连建伟
职 称: 主任中医师
简介: 名老中医，原浙江中医药大学副校长、现任中华中医药学会方剂学分会名誉主任委员、系北京中医药大学首届研究生毕业。
擅长: 从事临床工作四十余年，善于应用历代名方辨证论治。尤对内科脾胃病，疑难杂症有独到的经验。
医案
单某，女，时年55岁，2018年6月15日初诊。已3年，近1个月来加重，难以入睡，睡后易醒，每夜只能睡3小时左右，伴口苦，右关脉大，左关脉弦，舌尖红苔薄腻。
诊断：（痰热扰心型）不寐。
治则：化痰清热。
方药：姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，甘草3g，生姜3片，炒枳实10g，竹茹10g，黄连3g，郁金12g，丹参15g，米仁30g。共7服，水煎服，日1服。
6月23日二诊：夜寐已好转，余症同前。上方姜半夏改12g，黄连改5g。共14服，水煎服，日一服。
7月13日三诊：夜寐继续好转，仍口苦，便溏，右关大左关弦，舌红苔薄。上方改姜半夏10g，黄连4g，加太子参20g。共14服，水煎服，日一服。以后患者以黄连温胆汤化裁继续1个月。2个月后随访，患者睡眠改善，每夜能睡6小时左右，口不苦，纳可，便调。
按：本案患者平素饮食不节，嗜食肥甘，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，故心烦；痰郁化火则见口苦；舌尖红苔薄腻，为痰热内扰之征。右关属脾，右关脉大，连建伟认为是阳气旺盛，脾胃尚强；左关属肝，左关脉弦为肝气郁滞，治当燥湿化痰、清热除烦，方用黄连温胆汤（由温胆汤加黄连而成）。温胆汤的古书记载，早见于唐代孙思邈《备急千金要方·卷十二胆腑·胆虚实第二》篇，有云：“治大病后，虚烦，不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”药由半夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草、生姜组成。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
治脾宜升，治胃宜降，相济为用
《素问，六微旨大论》云：“气之升降，天地之更用也……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”连老认为，气机之升降各有所主，与肝、胆、脾、肺、胃均有关。通过升降，脏腑各尽其职，气血津液得以敷布，废物糟粕及时排出，但以脾胃为升降之枢纽，正如东垣所云：“脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾之清气上升，以煦心肺，心肺和煦则下济肝肾；胃属阳明之腑，恶燥喜润，润则胃之浊气下降，以濡肝肾，肝肾濡润则上滋心肺。”脾主运化，其性主升，清阳得以上达上窍；胃主受纳腐熟，其性主降，水谷入胃得以下行，是故《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。
若脾胃升降乖常，则出现“胃病者，腹顶胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》），或“清气在下，则生飧泄，浊气在上则生胀”（《素问·阴阳应象大论。连老认为，脾胃气弱，清气不升而反降为飧泄，当升脾；浊气不降，而反上逆，则生胀，为呕，为吐，为哕，为便团，当降胃。对脾虚小能运化水谷，精微不生，反生湿浊，而为泄泻者，老师治以健脾、化湿祛浊，如香砂六君、参苓白术、资生丸，或温中暖脾，如理中汤。若清阳不能上升而下陷浊气不能下降而上逆，清浊反常，症见脘腹胀满、大便不畅时，应升阳泄浊并举，使中阳升腾，浊阴方可下降，宜补中汤、升陷汤。六腑以通为用胃气以下行为顺，否则传化无由，壅滞为病。对胃失通降，浊气浊阴随之上逆，应通降镇逆，方选旋覆代赭汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤，可根据寒热虚实灵活运用。对虚中夹实、寒热互结、痞塞难开者，宜辛开苦降，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生羡泻心汤等。连老强调，脾为阴脏，其用在阳，不升则阳无所用；胃为阳丽，其用在阴，不降则阴无所用。因此，治脾必知其欲升，治胃必知其欲降。察其阴阳，知其升降，明其补泄，才能抓住脾胃病的要点。
久病痼疾，络伤入血，化瘀
脾胃病多为饮食劳倦，或情志内伤，肝失疏泄，以致中焦气机阻滞，日久影响血络通畅，而致络脉瘀阻。亦有疾病迁延日久，气血津液亏虚，无以荣养血脉，络脉涩滞而致瘀血内停，或阴虚燥热，耗伤阴血，又灼伤血络，血溢于外，留而成瘀。是故《临证指南医案》云，“初病在气，久必入血”，“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。
气滞与瘀血互为因果，互为影响。气滞日久，必有血瘀，瘀血留而不化，则气滞更甚，导致病势缠绵，难以根治。连老慢性胃病时，尤为注重化瘀。因气滞而血瘀者，往往在药中酌加化瘀之药，常用枳壳、佛手、丹参、郁金、红花、桃仁、川芎等，以促进气血运行，消散胃络瘀血，使营血流畅，瘀消络通。因气虚而血瘀者，常用补中汤健脾，升降气机，佐以丹参、白檀香、降香、延胡索等兼调气血，达到气旺则血行，血行则瘀散。连老善用丹参，取其破宿瘀而生新血，功同四物，既可又可养血。如用丹参饮，可除心胃诸痛。对于胃火亢盛灼伤血络致瘀血者，可用丹皮、丹参、赤芍等凉血、、散瘀；对于阴虚津伤之证，可用北沙参、麦门冬、当归、丹参、三七、白及等以养阴和血、消肿生肌。现代医学表明，化瘀药不但有止痛作用，还可改善胃黏膜的血液循环，消除炎症细胞浸润，促进病灶恢复，防止组织异型增生。